卷第六 辨厥阴病脉证并治

厥阴之为病，消渴①，气上撞心②，心中疼热③，饥而不欲食，食则吐蛔④。下之利不止。

【注释】
①消渴：饮水多而渴仍不解。
②气上撞心：此处之心，泛指心胸部位。病人自觉有气向心胸部冲逆。
③心中疼热：胃脘部疼痛，伴有灼热感。
④食则吐蛔：进食时吐出蛔虫。

【译文】
厥阴上热下寒症的主要症候特征，是口渴能饮水，气逆上冲心胸，胃脘部灼热疼痛，腹中虽饥饿，但又不想进食，倘若进食就会出现呕吐或吐出蛔虫。若误用攻下，就会导致腹泻不止。

【评析】
本条讲厥阴病上热下寒症提纲。
厥阴病是邪正交争的相持阶段，就其生理来说，厥阴为三阴之尽，盖阴之初尽，即阳之初生，且与少阳为表里，禀风木而内寄相火，下连寒水，为乙癸同源，是其本；下接君火，成子母相应，是其标。可见，其本身就是一个阴阳寒热俱备的经脏，所以厥阴病也大多寒热错杂。然而它的症候，尽管错综复杂，但归纳起来，不外乎两大类型：一是厥与热交替发作，乃阴阳胜复，正邪消长的表现；二是上热下寒，因病邪深入，阴阳错乱，失却了正常的调节所致。

【原文】
厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。

【译文】
厥阴中风的病，脉见到微浮，这是好转的征兆；如果未见到脉浮，这是病还没有好转。

【评析】
本条讲从脉象推断厥阴中风的预后。
“辨脉法”里有“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”的记载。意思是说，凡阴病见到阳脉，为阴消阳长，正气渐复而病邪有向外之机，故知为可生。凡阳病见到阴脉，为阳退阴进，正气衰微而邪机向内，所以断为死候。厥阴病见到微浮的脉象，正是阴病见到阳脉，象征阳渐来复，阴渐消退，所以知为欲愈；如不见微浮的脉象，则是阴邪尚盛，阳气未复，当然不是愈候了。
三阴病的脉象，大多是沉迟细弱，假使转现微浮，乃是正气胜邪，阳气来复的征兆，所以为欲愈之候。但临床还须综合全部症候来进行分析，方能作出正确的诊断。

【原文】
厥阴病，欲解时，从丑至卯上①。

【注释】
①从丑至卯上：丑、寅、卯三个时辰，约夜间二时至早晨六时之间。

【译文】
厥阴病即将解除的时间，一般在夜间二时至早晨六时之间。

【评析】
本条讲厥阴病的欲解时间。
丑至卯，即丑、寅、卯三个时辰，较少阳阳升之时只前一个时辰。厥阴中见少阳，与少阳相表里。此时厥阴得阳气相助，故其病欲解于阴尽阳生之时。

【原文】
伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻①其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

【注释】
①彻：治疗。

【译文】
伤寒，脉迟，病经六七日，而反用黄芩汤除其热。脉迟本属寒症，现在用黄芩汤再除其热，腹中会更加寒冷，按理应当不能饮食，现在反而能食的，这种症候名为除中，预后必然不好。

【评析】
本条讲寒症误用寒药，致成除中症。

【原文】
伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹①。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。

【注释】
①其喉为痹：咽部肿痛闭塞。

【译文】
外感病，先见四肢厥冷而又腹泻，以后转为发热的，是阳复阴退，其腹泻一定会自然停止。若发热反见汗出、咽喉红肿疼痛的，是阳复太过、邪热上迫，则会产生喉痹的变症。若发热无汗、腹泻不止的，是阳复太过、邪热下迫，就会出现下利脓血的变症。若出现下利脓血，则不会发生喉痹。

【评析】
本条讲阳复太过的两种病变转归。
伤寒在厥逆的时候，每伴有腹泻，这是阳虚气陷，阴寒内盛的缘故。及至阳气来复而发热，不但厥回，而且腹泻亦必自止。从阴阳胜复的机制来看，确实是最好的转归。但是阳气来复亦不能太过，如果太过，又会发生其他病变。本条后半节就是说明阳复太过的两种变症，一是邪热熏蒸，迫液外泄则汗出，上灼咽喉则咽痛喉痹；二是邪热内陷，故无汗，损伤下焦血分，故下利脓血。这两种变症有上下、气血的不同，并不一定同时出现，所以又指出“便脓血者，其喉不痹”，以示病机各有侧重。

【原文】
伤寒一二日至四五日而厥者，必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤①。

【注释】
①口伤烂赤：口舌生疮，红肿糜烂。

【译文】
伤寒病，一两日至四五日，如四肢厥冷的，厥冷前必曾发热。如先前发热的，其后必然会出现四肢厥冷，厥冷程度严重的，郁伏的热邪就深重，厥冷程度轻微的，郁伏的热邪也就轻微。这种厥逆，是由于热郁于里，所以治宜泻下法，如果误用汗法，势必导致口舌生疮、红肿糜烂等变症。

【评析】
本条讲热厥的辨证要领、治疗原则及误治的变症。
文中“厥者，必发热”与“前热者后必厥”是以发热为例，说明热厥的辨证要点，四肢虽冷，必伴有其他热症。关于“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，提示热厥的轻重与热郁的程度成正比，四肢厥冷愈甚，表明热邪郁伏愈深；四肢厥冷较轻，热邪郁伏亦轻，这对热厥辨证，尤有价值。
厥应下之，乃是热厥的治则，然而所谓下之，不应理解为单纯的攻下，当包括清泄在内，承气或白虎，皆可随症选用。
热厥为热邪郁伏于里，故不可发汗，此为热厥的治疗禁忌，假使误汗，则伤津助热而邪热更炽，火势上炎，可能导致口伤烂赤的变症。

【原文】
伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈，厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

【译文】
伤寒病，四肢厥冷五天，发热也是五天，若到了第六天，四肢厥冷应当再现，若不出现四肢厥冷的，则会自行痊愈。这是因为四肢厥冷总共只有五天，而发热也是五天，四肢厥冷与发热时间相等，阴阳趋于平衡，故得知会自行痊愈。

【评析】
本条讲厥与热相等，为病自愈之候。
病在厥阴，阴寒胜则必厥冷，然而盛极必反，这是事物发展的规律。阴极则阳生，当阳气来复之时，正气胜邪而病机向外，阳气外张，则可转为发热。如果正气内怯，则病邪入里，阳气衰退，又复转为厥冷。本条正是依据厥、热时间的长短来预测病势进退的。例如阴胜的厥冷为五日，而阳复的发热亦为五日，到了第六日没有再次厥冷，乃热与厥时间相等，是为阴阳平衡，故为自愈之候。

【原文】
凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

【译文】
所有厥症，都是由于阴气和阳气不能相互地顺利交接，便会发生厥症。厥的主要表现为手足逆冷。

【评析】
本条讲厥症总的病机与临床特征。
凡厥，泛指许多厥症，不是单指寒厥、热厥，他如蛔厥、痰厥、水厥、冷结关元之厥等都包括在内。这许多厥症，成因尽管各别，但其病机总不外乎阴阳气不相顺接。而阴阳气不相顺接，必然手足厥冷，因此，手足厥冷又是各种厥症的共同特征。厥冷是逆而不顺的表现，所以又称为手足逆冷。

【原文】
伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥①，非蛔厥②也。蚘厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒③，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蚘。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。

【注释】
①脏厥：内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。
②蛔厥：因蛔虫窜扰而引起的四肢厥冷。
③脏寒：这里指肠中虚寒。

【译文】
外感病，脉象微而四肢厥冷，时至七八天，出现周身肌肤都冰冷，病人躁扰不安，没有片刻安静，这是内脏阳气极虚所致的脏厥症，并非蛔厥症。蛔厥症的症候，是病人有发作性的心烦腹痛，让病人安静却又时而发作心烦腹痛，这是肠中有寒，蛔虫不安其位向上钻入膈内（胆道）所致，过一会儿烦痛就会缓解。进食后，又出现呕吐、腹痛而烦的，是蛔虫闻到食物气味上扰而致。此外，病人常有呕吐蛔虫的表现。蛔厥症，可用乌梅丸主治，乌梅丸还可主治久泻。

【评析】
本条讲脏厥与蛔厥的辨症以及蛔厥的治法。
脏厥与蛔厥，都可见到脉微肢厥，但预后迥然不同，脏厥的病情危重，预后不良，蛔厥则预后较好，必须明确区分。脏厥的厥冷程度严重，不但肢冷，而且周身肌肤俱冷，良由真阳极虚，脏气垂绝，病人躁扰而无一刻安宁；蛔厥的厥冷程度较轻，虽然脉微肢厥，却无肤冷，由于肠寒而胃热，蛔虫不安而向上窜扰，病人时静时烦，得食而呕又烦，并且有吐蛔的病史，足资鉴别。这种蛔厥属于上热下寒，所以治宜苦酸辛寒热并用的乌梅丸，此方功能清泄上热温脏安蛔，所以能主治蛔厥。

乌梅丸方
乌梅二百枚、细辛六两、干姜十两、黄连一斤、当归四两、附子六两（炮，去皮）、蜀椒四两（出汗）、桂枝六两（去皮）、人参六两、黄柏六两。
右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵两千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。

【原文】
伤寒热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

【译文】
外感病、邪热郁遏较轻，四肢厥冷轻微，病人仅指头发凉，神情沉默，不想进食，烦躁不安。经过几天，出现小便通畅、颜色清亮的，这是里热已经解除的征象，此时，病人如想进食，表明胃气已和，其病即将痊愈。若热邪加重出现四肢厥冷并见呕吐、胸胁满闷而烦躁的，此后则会出现便血的变症。

【评析】
本条讲热厥轻症的转归与辨证。
厥有轻重，热少厥微，当是热微厥亦微的热厥轻症，所以仅仅是指头寒。由于阳热内郁，胃气不苏，故精神默默，不欲进食；阳郁必求伸，所以又烦躁不安。
病经数日之后，有转愈和转剧两种转归；见到小便利，色白，表明里热已除，阴液恢复，欲得食，则胃气亦和，因此知为转愈；如果厥冷的程度加重，并且呕而胸胁烦满，这是因阳郁更甚，而木火犯胃，胃气上逆，形成热深厥亦深，则为病势转剧。若再久延未解，势必损伤阴络，因而推断其后可能发生大便下血。

【原文】
病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元①也。

【注释】
①膀胱关元：关元，在脐下三寸，属任脉经穴。膀胱关元并举，指小腹部位。

【译文】
病人手足厥冷，自己说胸部不觉痞痛，只是小腹胀满，用手按之疼痛的，这是寒气结在下焦的缘故。

【评析】
本条讲冷结关元而致的手足厥冷症。
手足厥冷之因有寒热虚实的不同，就寒厥来说，除阴盛阳虚与血虚寒凝以外，还有属于寒邪内结、阳气不得外温四肢而致。本条就是寒邪内结的厥逆症，但是寒结部位有在上在下之异，必须进一步辨证。
本症是通过问诊与腹诊结合而作出诊断的，“言我不结胸”与“小腹满”，是从问诊而得，按之痛则属腹诊，前者知病位在下，后者知病情属实，于是得出“此冷结在膀胱关元也”。既然是下焦冷结，还应伴有小腹喜温怕寒、小便清长、苔白脉迟等症。原文虽未出治法，但根据病机，当不外温阳祛寒，如外灸关元、气海等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方剂。
小腹满按之痛，并不止此一病，而原文叙症简略，所以在辨证上，还须进一步比较鉴别，如小腹满，按之痛，小便利，是膀胱蓄血症，病在血分，必有如狂之象；小腹不痛，小便不利者，是膀胱蓄水症。病在气分，津不敷布，必有口渴；手足热，小便赤涩，是热结膀胱症；唯见手足冷、小便清白，才是冷结膀胱关元的症候。总之，临床上必须参合脉象、舌苔等多方面情况，才可确实诊断，绝不能孤立地看待一个症状。

【原文】
石花伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。

【译文】
外感病，发热四天，四肢厥冷仅只三天，又发热四天，四肢厥冷的时间少而发热的时间多，疾病理应痊愈。若到了第四天至第七天，发热仍不退的，是阳复太过，热伤血络的缘故，必致下利脓血。

【评析】
本条讲厥阴病阳复与阳复太过的病势推断。
根据阴阳胜复之理，厥阴病热多于厥，为阳复阴退，阳能胜阴，故预断为其病当愈。但是，当愈不等于必愈，必须是热不久自罢，方是向愈之征；假使热持续不除，则属阳复太过而偏亢，这时不仅病不会愈，还会出现其他病变，如内伤阴络，即有发生便脓血的变症。

【原文】
伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。

【译文】
伤寒先厥冷四日，而发热仅有三日，接着又厥冷五日，这是病势在进展。因为寒多热少，表示阳气衰退，所以说是病情进展。

【评析】
本条讲厥多于热，为病进。

【原文】
伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴①，厥不还者，死。

【注释】
①灸厥阴：灸厥阴经的孔穴。张令韶谓可灸厥阴经的行间和章门穴。

【译文】
外感病六七天时，脉微，手足厥冷，烦躁不安，应当急灸厥阴的经穴。若灸后四肢厥冷仍不转温的，属死症。

【评析】
本条讲寒厥治以灸法而厥不回者为死候。
伤寒六七日，脉微，手足厥冷，为阴盛阳衰，烦躁乃虚阳勉与邪争。症势相当严重，是时恐汤药缓不济急，所以用灸法急救回阳，以散阴邪而复阳气。灸后手足转温，表明阳气来复，尚有生机；若手足仍不温暖，则是阳气已经断绝，故为死候。
此条只出灸法，未及汤剂，若论药物治疗，当不外温经回阳，如四逆汤之类。在用灸法的同时，加服汤药，更有助于阳气的回复。

【原文】
伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。

【译文】
伤寒病，发热，腹泻，手足厥冷，假使再见到躁扰不能安卧的，是死候。

【评析】
本条讲阴极阳越的死候。
厥阴虚寒症，见到发热，一般为阳复之征，但也有属于虚阳浮越之象，必须具体分析。阳复发热，则厥回利止。本症虽发热而厥利依然，可见不是阳复而是阴盛阳浮，加之躁不得卧，表明阳气将绝，所以为死候。

【原文】
伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

【译文】
外感病发热，腹泻十分严重，四肢厥冷一直不回复的，为阳气脱绝的征象，属死候。

【评析】
本条讲阴竭阳绝的死候。

【原文】
伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳①故也。

【注释】
①有阴无阳：只有阴邪而无阳气。

【译文】
伤寒病六七日，本来并不腹泻，以后忽然发热腹泻，同时汗出不止的，属于死候，因为阴邪独盛，阳气亡越，所谓有阴无阳故也。

【评析】
伤寒六七日，不利，指手足虽厥冷而不下利，说明原来病情不甚严重。从忽发热来看，可知六七日间也没有发热，六七日后，忽然发热，而又下利，且汗出不止，是病情发生了新的变化。根据发热，似为阳复之象，但是阳复不应有下利与汗出不止，足证病势不是减轻而是趋于严重。
凡先有厥逆下利，后见发热，而利自止的，多为阳气回复，寒邪渐散的欲愈之候。现发热与下利，同时并见，这种发热，就不是阳气来复，而是阴邪太甚，真阳外亡的表现。由于阳虚不能卫外，腠理失却固密，所以汗出不止。因为汗出不止，则阳气尽脱，故为死候，所谓有阴无阳，即是病机特点的概括。

【原文】
伤寒五六日，不结胸，腹濡①，脉虚复厥者，不可下，此亡血②，下之死。

【注释】
①腹濡：腹部按之柔软。
②亡血：阴血亏虚。

【译文】
外感病五六天，无结胸症的表现，腹部柔软，脉象虚软而又四肢厥冷的，这是血虚所致，不能用攻下法治疗，若误用攻下，其血则更伤，可导致死亡。
【评析】
本条讲血虚致厥的辨证及其治禁。
伤寒五六日，如邪热传里，与痰水结于胸膈，则成结胸，其人必心下坚满石硬，或连及少腹，痛不可近，其脉亦当沉紧。若热邪结聚于肠胃而成里实，其脐腹必当胀满而疼痛拒按。今胸部无结胸见症，腹部亦按之柔软，加之脉见虚弱，可知里无实邪结聚，其脉虚肢厥，是由于阴血亏虚，不能荣养于四肢的缘故。此种厥冷与阳气被郁，热深厥深的肢厥，判若天壤。里实的厥逆，须用攻下，其脉必沉实有力，同时必有潮热、腹满痛等见症；本症的厥逆，虽亦可能有大便秘结，但非燥屎壅滞，而是因肠中枯燥，失却濡润所致，所以没有腹满硬痛、潮热等症象，而脉虚无力，腹部柔软，故不可用攻下治疗。本症与阳微阴盛的厥逆亦有不同，阳微阴盛的厥逆，每兼下利，其治疗着重于回阳救逆。

【原文】
发热而厥，七日下利者，为难治。

【译文】
发热而四肢厥冷，到第七日又发生腹泻的，为难治。

【评析】
本条讲邪盛里虚者，难治。
本条为阴寒内盛，阳气外浮而呈现的发热厥利。

【原文】
伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

【译文】
外感病，脉象促而四肢厥冷，治疗可用温灸法。

【评析】
本条讲阴盛阳虚厥逆而脉促的，可用灸法。
本症的脉促与手足厥冷同时并见，乍看起来脉症似乎不相符合。如谓脉促属于阳盛火亢，则手足厥冷，当是热厥的症候。既是热厥，则不能采用灸法治疗。


【原文】
伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

【译文】
伤寒病，脉象滑利而手足厥冷的，是为里热所致，应当用白虎汤主治。

【评析】
本条讲热厥的脉象与治法。
厥有寒厥和热厥之分，症状亦有先厥后热与先热后厥之异。“伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利”，即为寒厥，其具体症状除文中所述外，必兼有脉微细、小便清长、苔白、口和等脉症，故当以温药治疗。本条厥冷而见脉滑，可以断定厥的性质不属虚寒而属实热，因为热邪深伏于里，阳气反而不达四肢，故手足厥冷，与“前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”的机转是一致的。

【原文】
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【译文】
手足厥冷，脉象很细，好像要断绝一样的，主治用当归四逆汤。

【评析】
本条讲血虚寒凝致厥的症治。
本症的手足厥冷，是血虚寒凝，不能荣于脉中，所以脉细欲绝；四肢失于温养，所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝，而是脉微欲绝，那就不是本方所能主治，必须用通脉四逆汤，着重回阳救逆。本症大多因平素血虚，外感寒邪，气血被寒邪所遏，流行不能通畅所致，故用当归四逆汤以养血益营，温通血脉。

当时四逆汤方
当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药三两、细辛三两、甘草二两（炙）、通草二两、大枣二十五枚（擘）（一法十二枚）。
右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【原文】
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【译文】
若病人体内素有寒饮停滞，而又见上症的，治疗可用当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【评析】
本条讲血虚营寒兼有寒饮的治法。
本条紧接前条诸症，假使患者平素有久寒或寒饮宿疾，在使用当归四逆汤时，应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久寒，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。张锡纯谓“内有凝寒，重加吴茱萸、生姜，温通经气”，并辅以清酒，扶助药力，散久伏之寒凝。根据临床所见，本症常兼有巅顶痛、干呕、吐涎沫，或寒疝症瘕等症状。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方
当归二两、芍药三两、甘草二两（炙）、通草二两、桂枝三两（去皮）、细辛三两、生姜半斤（切）、吴茱萸二升、大枣二十五枚（擘）。
右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。

【原文】
大汗出，热不去，内拘急①，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

【注释】
①内拘急：腹中挛急不舒。

【译文】
大汗淋漓，而发热仍不退，腹中拘急，四肢疼痛，又见腹泻、四肢厥冷而怕冷的，是阴盛阳亡的征象，主治用四逆汤。


【评析】
本条讲阳虚阴盛寒厥，表虽未罢，亦当急温其里。
大多数注家皆认为本条症候是阴盛于内，阳亡于外。大汗出而热不去，是邪气不从汗解，阳气反从汗亡。阳气外亡，则经脉失却温煦，于是内则腹中拘急，外则四肢疼痛。阳虚寒盛，所以同时伴有下利、厥逆而恶寒。治当破阴回阳，故用四逆汤主之。细看原文内容，并不尽然。从“热不去”来看，表明是原有症而不是续发症，当然原有症的性质也能改变，但是与“恶寒”联系起来分析，阳气外浮不应有恶寒，现在热不去仍有恶寒，可见当是表症未罢。即所谓不可令如水淋漓，病必不除。大汗出，一方面邪不去而表症仍在，一方面阳气大伤，因而发生内拘急、四肢疼、下利厥逆等变症。其次，如果发热为阴盛阳浮，则应当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是虚阳外浮，而是表症未罢，何以不先解其表，却用四逆汤温里？这在论中已有先例，如“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。

【原文】
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

【译文】
因大汗出，或严重腹泻，而手足厥冷的，用四逆汤主治。

【评析】
本条讲因误治而致阳虚厥逆的治法。
大汗大下，皆能使阴液亏乏，阳气耗损，严重者，每多导致亡阳。如“太阳篇”中“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，即是因过汗而阳虚液脱。又如“伤寒医下之，续得下利清谷不止……救里宜四逆汤”，是因误下而阳虚下陷。本条因汗下太过，阳气外亡而致手足厥冷，所以亦用四逆汤急救回阳。

【原文】
病人手足厥冷，脉乍紧者，邪①结在胸中②，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

【注释】
①邪：这里指停痰食积等致病因素。
②胸中：概指胸胃。

【译文】
病人手足厥冷，脉忽然出现紧象的，这是实邪结在胸中所致，应有胸脘部胀满不适，虽然饥饿却不能进食等症状，治疗当用涌吐法，可用瓜蒂散。

【评析】
本条讲脉乍紧是因胸中实邪阻滞，阳气不得四布所致，故宜瓜蒂散涌吐。脉乍紧为邪结，如热痞症的脉浮而紧，紧反入里，则作痞；大结胸症的脉沉而紧，皆属于邪结。

【原文】
伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃①，必作利也。

【注释】
①水渍（zì）入胃：此处胃实指肠，即水饮渗入肠中。

【译文】
伤寒病，四肢厥冷，而又心下悸动，是因水饮所致。应先治其水饮，当服茯苓甘草汤，然后再治其厥。如果不这样，则水饮浸渍渗入肠中，必致发生腹泻。

【评析】
胃虚水停致厥的症治。
厥冷的原因很多，有因热、因寒、因血虚、因阳微等不同，治疗时必须针对这些致病的因素，才能获效，所谓不治其厥而厥自治。本条肢厥是因胃有寒饮，阳气被遏，不能外达四肢所致，故除厥逆而外，尚有水气凌心的心下悸可资佐证。《金匮·痰饮咳嗽篇》也有“水停心下，甚者则悸”的记载。厥与心下悸并提，就是“水厥”的辨证眼目。肢厥由于水气，自应先治其水气，水去则厥自愈，所以用茯苓甘草汤温胃散水，而不用其他治厥方剂，这是治病必求其本的又一范例。假使不知先治其水，就违反了治病求本的原则，不仅不会收效，水气势必下渗入肠，而续发下利。因此，先治其水，不但水去厥除，而且寓有防患未然的积极意义。

【原文】
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉①不至，咽喉不利②，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

【注释】
①下部脉：尺脉而言。亦有称足部脉。
②喉咽不利：咽喉疼痛，吞咽困难。

【译文】
外感病六七天，峻下以后，出现寸部脉沉而迟，尺部脉不现，手足厥冷，咽喉疼痛，吞咽困难，唾吐脓血，腹泻不停的，属难治之症，主治用麻黄升麻汤。

【评析】
本条讲邪陷阳郁、寒热错杂的证治。
病至六七日，邪气已当传里，若表邪犹未尽解的，仍应解其表邪，如表解而兼有里症的，则当攻其里，这是先表后里的治疗原则。设不先解表而径用攻下，其病不仅不除，反致正气益虚，邪气内陷。本症即是大下后的变症，手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至，颇似阴盛阳虚，然而阴盛阳虚，不应有咽喉不利，唾脓血等症。据症析脉，就可断定这种脉的变化是邪陷阳郁的缘故，阳气内郁不得外达四肢，所以手足厥冷。下后阴阳两伤，阴伤而肺热络痹，故有咽喉不利，唾脓血的上热症；阳伤而脾寒气陷，故有泄利不止的下寒症。本证邪陷阳郁，肺热脾寒，治热则碍寒，治寒则碍热，泄实则碍虚，补虚则碍实，故曰“难治”。针对这样复杂的症候，只有复方才能胜任，症情虽然复杂，但毕竟有其主要方面，邪陷阳郁就是病机的重点，所以治以发越郁阳为主，兼清肺温脾，滋养营血的麻黄升麻汤。

麻黄升麻汤方
麻黄二两半（去节）、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢、黄芩十八铢、萎蕤十八铢（一作菖蒲）、芍药六铢、天门冬六铢（去心）、桂枝六铢（去皮）、茯苓六铢、甘草六铢（炙）、石膏六铢（碎，绵裹）、白术六铢、干姜六铢。
右十四味，以水一升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，今尽，汗出愈。

【原文】
伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

【译文】
外感病四五天，腹中疼痛，若腹内有气转动下行趋向小腹的，这是即将腹泻的先兆。

【评析】
本条说明欲作下利的先兆。
在下利将作之先，其腹中之气，必有下趋之势，且发辘辘之声，其腹痛亦是随气向下，因此，为即将下利之兆。所谓四五日，乃假定之期，此时病者如里阳不足，阴寒转甚，水谷不得正常运化，即会下趋为利。

【原文】
伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

【注释】
①寒格：上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称“寒格”。

【译文】
伤寒病本因虚寒而腹泻，医生又误用吐、下的方法治疗，以致中焦虚寒更甚，反而格热于上，因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐的，用干姜黄芩黄连人参汤主治。

【评析】
本条讲误治形成寒格的变症及其治疗。
本自寒下，是追溯治疗以前的病情，原有下寒上热症候，从条文中“寒格，更逆吐下”来看，正说明致误的原因，所以，单就下寒来解释是不确切的。“若食入口即吐”，是辨证的关键，王太仆说：“食入即吐，是有火也。”据此可见此症不仅肠寒下利，而胃热气逆尤重，所以治取苦寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤。
本症与戴阳症虽然都是下寒上热，但病机完全不同。戴阳症是下真寒而上假热，本症是下真寒而上亦真热，而且以上热为主。

干姜黄芩黄连人参汤方
干姜、黄芩、黄连、人参各三两。
右四味，以水六升，煮取两升，去滓，分温再服。

【原文】
下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

【译文】
虚寒腹泻，有轻微发热，口渴症状出现，且脉象弱的，是邪气已衰，阳气来复，预示疾病即将痊愈。

【评析】
本条讲阴盛下利将愈的脉症。
本条下利是虚寒症，所以当出现微热而渴时，即为阳复之兆。脉弱又表明邪势已衰，脉症合参，故知病将自愈。

【原文】
下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。

【译文】
腹泻脉数，并有轻度发热汗出的，病即将痊愈；假使又见脉紧，为病仍未解。

【评析】
本条讲寒利将愈的脉症及未解的脉象。

【原文】
下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳①者，为顺也。

【注释】
①少阴负趺阳：少阴即太溪脉，趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳，谓太溪脉小于趺阳脉。
【译文】
豆瓣还阳腹泻，手足厥冷，无脉搏跳动的，急用灸法以回阳复脉。若灸后手足仍不转温，脉搏跳动仍不恢复，反而微微喘息的，属于死候。若足部的太溪脉和趺阳脉仍有搏动，而趺阳脉大于太溪脉的，为胃气尚旺，属可治的顺症。

【评析】
本条讲厥利无脉，灸后的两种转归。
下利，手足厥冷，无脉，与“少阴病篇”中“利不止，厥逆无脉”颇同，但彼由阴盛与阳药格拒而致，尚伴有“干呕烦”等症，本条无格拒之因，可见症情尤为严重，是时用汤药来挽救其阳，恐怕是缓不济急，所以用灸法急救。如果灸后厥回脉还，就可转危为安。如果灸后手足依然不温，脉象依然不见，反而增加微喘，是阳竭于下，气脱于上，多属死候。假使未发生微喘，手腕部脉虽未还，只要足部脉未绝，尚有转机，尤其是趺阳脉胜于太溪脉，症势虽然严重，仍有治疗的余地，所以说，“少阴负趺阳者为顺也”。少阴负趺阳，为什么为顺？因为趺阳为胃之经脉属土，太溪为肾之经脉属水，一主后天，一主先天，少阴脉负于趺阳脉，表明胃气尚好，则生化有源，即所谓“有胃气则生”。

【原文】
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

【译文】
腹泻反而见到寸脉浮数，尺部脉独涩的，大便必下脓血。

【评析】
本条讲阳复太过，可能发生便脓血的变症。
虚寒下利，脉象应该沉迟，今反见浮数，这有阳气来复、阴症转阳与阳复太过，由寒变热的两种可能，本条何以不属自愈之候，而是推断必便脓血，其主要依据是尺中自涩，因尺脉涩是热伤下焦血络，血脉淤滞不畅的反映，由于阳热内伤阴络，血被热蒸，腐化为脓，所以会有便脓血。如果联系“热不除，必便脓血”，则本条还当有发热持续不退的症状，脉症合参，诊断才能更加准确。

【原文】
下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

【译文】
腹泻完谷不化，多属阴盛阳衰，此时，即使兼有表症，也不能发汗解表，若误发其汗，则会转变为腹部胀满的变症。

【评析】
本条讲虚寒下利兼表，误汗的变症。
下利清谷为阳虚寒盛，主要是脾肾阳虚而水谷得不到蒸腐。从“不可攻表”四字来看，可知本条一定兼有表症。由于阳虚阴盛，即使兼有表症，也不可治表，在“太阳篇”里已经指出里虚挟表的治疗原则，与“续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”的条文参看，其理自明。若误用发汗，汗出则阳气外越，里阳益虚，阳虚气滞，则腹部胀满。

【原文】
下利，脉沉弦者，下重①也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

【注释】
①下重：肛门部有重滞之感。

【译文】
下利而脉沉弦的，多有后重的感觉；若脉象大的，是腹泻还在继续发展；若脉象微弱而数的，是腹泻将要痊愈，虽然发热，也不会有危险。

【评析】
本条讲脉症合参，判断下利的预后。
下利而有里急后重，这是痢疾的特征。如果是一般腹泻，大多泻下如注，肠鸣腹痛，泻后觉松，绝无下重的感觉。本条的主要精神是从脉象上讨论痢疾的症状和预后。下利属里症，沉脉主里，为脉症相得，而弦脉主痛，李士材说：“沉弦内痛。”下利脉沉弦，为邪结在里，由于大肠气机壅滞，所以肛部下重。脉大是邪势方张，《素问·脉要精微论》说：“大则病进。”所以说“脉大者为未止”。关于脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死，这是正复邪退的脉症。
【原文】
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒①汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳②，下虚③故也。

【注释】
①郁冒：郁闷眩冒，乃虚阳奋与邪争，邪将从汗解的先兆。
②其面戴阳：病人的面色发红，红色为阳，犹如阳气戴在上面，故称戴阳。
③下虚：下焦虚寒。

【译文】
腹泻食物不化，脉象沉而迟，病人面部微发潮红，体表轻度发热，这是下焦阳虚阴盛，虚阳上浮。若病人四肢厥冷轻的，则阳虽虚而不甚，阳与阴争，故眩晕昏冒、随之汗出而病解的现象就一定会出现。

【评析】
本条讲利戴阳轻症，兼微邪郁表，可郁冒汗解。
下利清谷，脉沉而迟，虚寒症无疑，但脉不微细，手足微厥，表明阳虽虚尚不太甚，结合面少赤，身微热，因知兼有轻微的表邪，还有汗解的可能。不过，阳气毕竟已虚，所以汗解之前发生郁冒，这是正气蓄积力量与邪剧争的反映，正胜邪却则得汗而解。“其面戴阳，下虚故也”，就是对郁冒汗解机制的说明。
郁冒，不仅头目眩冒，还有郁滞烦闷的感觉，与时时自冒者死的昏冒不同，昏冒是不会有郁滞烦闷的感觉的。简言之，郁冒为正与邪争，昏冒为阴竭阳脱。本症可能汗解，是阳虚未甚，如果阳虚至极，决不会汗出而解，而是汗出随亡。

【原文】
下利脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也。

【译文】
下利脉数而口渴的，即将自然痊愈，假使不愈，可能发生大便脓血，这是因为里有热邪的缘故。

【评析】
本条讲阳复太过之便脓血症。
虚寒症最喜阳复，但阳复不能太过，太过又会产生新的病变。本条下利脉数口渴，是为阳气复，所以有自愈的趋势。下利而阳气恢复，固然是向愈的佳兆，但阳复太过，又往往因阳亢而致伤阴，热伤下焦血络，从而酿成便下脓血的变症。

【原文】
下利后脉绝，手足厥冷，晬时①脉还，手足温者生，脉不还者死。

【注释】
①晬时：一昼夜的时间。

【译文】
腹泻频剧，一时摸不到脉搏，手足厥冷，经过一昼夜，脉搏恢复，手足转温的，是阳气恢复，尚存生机；若一昼夜后脉搏仍不恢复的，则没有了生还的希望。

【评析】
本条讲下利后脉绝肢冷，决死生于晬时之后。
本条所谓下利后脉绝，当是指急剧性的暴泻，津液骤然过度损失，阳气一时脱绝，以致手足厥冷与脉伏不见。这种病症，属于暂时性的暴脱，所以经过晬时之后，阳气尚有来复的可能。如果阳气得复，而肢温脉还，即有生机；如果厥仍不回，脉仍不起，则为死候。它与久病的肢厥脉绝，为真阳磨灭殆尽者不同，应当明辨。

【原文】
伤寒下利，日十余行，脉反实①者，死。

【注释】
①脉反实：实，谓脉来坚实有力，多见于大实症。虚症而见脉实，所以说反。

【译文】
伤寒脉泻，一日十多次，脉搏反实而有力的，为死候。

【评析】
本条讲症虚脉反实的，预后不良。
虚寒性质的下利，脉当微弱无力，下利日十余行，说明阳虚程度较甚，反而出现脉实，不仅是邪盛，而是胃气败绝的征象，无胃气则死，故断为死候。

【原文】
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【译文】
腹泻完谷不化，发热、汗出而四肢厥冷，症属里真寒、外假热，主治宜用通脉四逆汤。

【评析】
本条讲真寒假热，阳气外亡的治法。
本症里寒外热，即里真寒而外假热，下利清谷，肢厥。本症汗出而虚阳将脱，症势十分危急，故用通脉四逆汤以招纳亡阳。

【原文】
热利下重者，白头翁汤主之。

【译文】
热症下利，里急后重的，用白头翁汤主治。

【评析】
本条讲厥阴热利的主症及治法。
本条叙症甚简，仅言“下重”一症，《巢氏病源》曰：“此谓今赤白滞下也，令人下部疼重。”因此，本条的热利，应该作热痢看。痢疾，古称“滞下”，《内经》谓之“肠癖”，所下赤白黏冻，带有脓血。由于热邪下迫，所以肛部坠重。就病机来看，主要是肝经湿热，所以治用白头翁汤清热燥湿、凉肝解毒。

白头翁汤方
白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两。
右四味，以水七升，煮取两升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。


【原文】
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【译文】
虚寒腹泻，腹部胀满，身体疼痛的，是表里皆病，应当先温里寒，而后再解表邪。温里宜用四逆汤，解表宜用桂枝汤。

【评析】
本条讲虚寒下利兼表，治应先里后表。
《伤寒论》内对于表里同病的治疗大法，一般应先表后里，但里虚寒较甚而兼有表邪的，又当先温其里，后攻其表，如“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，就是最明确的一例。从彼例看，本条下利也应是下利清谷，腹胀满则是脾胃阳气衰微。

【原文】
下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

【译文】
下利症，见到口渴要喝水的，是里有热的缘故，用白头翁汤主治。

【评析】
本条讲渴欲饮水是热利辨证的另一依据。
厥阴病是寒热错杂的症候，所以厥阴的下利，有寒症、热症之分。由于阴寒盛者，必手足厥冷，下利清谷，如得阳复厥回，利亦必自止。由于阳亢热盛，灼伤血分，则便下脓血，里急后重，成为热利。但也有虚寒下利，因阳复太过，以致阳气过亢，热反不除，热伤血分而变成热利的。
口渴为热，是言其常，也有属于下焦火衰，不能蒸腾津液上达而口渴，如少阴病的“自利而渴”，所以辨证中还应结合小便的清长与短赤，清白为寒，短赤为热。当然饮量的多少，是喜冷饮，还是喜热饮，也有助于鉴别。

【原文】
下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【译文】
腹泻并见谵语、腹部硬痛的，是肠中有燥屎阻结，治疗可用小承气汤。

【评析】
本条讲热结旁流下利的症治。
四方麻下利而复有燥屎，此为热结旁流之症。其所泻下的粪便，必不是清谷，而是清水，气味必秽浊难闻，与“少阴篇”中“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”的病理机转近似。本条仅提出谵语一症，作为里实的辨证眼目，是不全面的，还必须结合其他脉症，如脉沉实，腹部胀痛，潮热，舌苔黄燥，小便黄赤等，因证势尚不太急，所以治以小承气汤，里实一去而谵语下利自止。

【原文】
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

【译文】
腹泻以后，更加心烦，胃脘部按之柔软的，这是虚烦的症候，宜治以栀子豉汤。

【评析】
本条讲下利后虚烦的辨治。
下利后心烦更甚，可见原来就有心烦，提出按之心下濡，乃表明内无有形实邪，而是无形之热内郁，所以断为虚烦，而治以清宣郁热的栀子豉汤。栀子豉症证的主症如心中懊、胸中窒等已载于太阳、阳明篇，本条补充出“按之心下濡”，不仅有助于虚烦的诊断，更可加深对虚烦含义的理解。

【原文】
呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

【译文】
病人，宿有呕吐的，若是内有痈脓而引起的，不应见呕而止呕，应解毒排脓，脓尽则呕吐自然痊愈。

【评析】
本条讲痈脓致呕的治禁。
凡是因为内部痈脓而引起的呕吐，不可强止其呕吐，因为这种呕吐是机体驱除痈脓的反映，呕吐正是痈脓的出路，痈脓尽出，则呕吐自然而止。本条理论的实践意义，示人治病必求其本，并且必须因势利导，虽然未出治法，但从“脓尽自愈”一语来看，不难得出应以消痈排脓为主，如果强止其呕，不但呕不会止，必然酿成无穷的后患。

【原文】
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

【译文】
呕吐而脉弱，小便反而清利，身上有轻度的发热，如果又见到手足厥冷，这是难治的症候，可用四逆汤主治。

【评析】
本条讲阴盛阳虚呕逆的辨治。
呕而脉弱，为中虚而胃气上逆，小便复利，是下虚肾气不固，身有微热而厥冷，则微热决不会是阳复，而是虚阳浮越。此症寒逆于上，阳虚于下，阴盛于内，阳浮于外，所以难治。但毕竟以阳虚阴盛为主，故以四逆汤主治。

【原文】
干呕，吐涎沫①，头痛者，吴茱萸汤主之。

【注释】
①吐涎沫：吐出清稀涎沫。

【译文】
干呕，吐涎沫，头痛的，是肝寒犯胃、浊阴上逆所致，主治宜用吴茱萸汤。

【评析】
本条讲肝胃虚寒，浊阴上逆的症治。
由于寒伤厥阴，下焦浊阴之气，上乘于胸中清阳之位，厥气上逆，以致产生干呕、吐涎沫、头痛等症。这里须要明确的，所谓吐涎沫，是吐出清涎冷沫，与痰饮不同；其头痛大多在巅顶部位，与三阳经头痛有别。前者是厥阴寒邪于胃，胃阳不布，因此产生涎沫，随厥气上逆而吐出；后者因厥阴的经脉与督脉会于巅顶，所以阴寒之气能够随经上逆而为头痛。太少二阴均无头痛，独厥阴具有，就是这个缘故。然而桂枝汤症也有头痛干呕，似与本症相同，其实毫无同处。

吴茱萸汤方
吴茱萸一升（汤洗七遍）、人参三两、大枣十二枚（擘）、生姜六两（切）。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【原文】
呕而发热者，小柴胡汤主之。

【译文】
呕吐而见发热的，主治可用小柴胡汤。

【评析】
本条讲厥阴转出少阳的症治。
厥阴与少阳相为表里，少阳病进，可以转入厥阴，厥阴病衰，也可转出少阳。此条列于“厥阴病篇”，且症见呕而发热之少阳症，故谓厥阴转出少阳也。然此症与阴盛阳虚气逆之呕迥异，所以此症出“厥阴篇”，亦有利于鉴别辨证。

【原文】
伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

【译文】
伤寒病哕逆而又腹部胀满的，应察看病人的大小便，是哪一方面不通利，采取因势利导的方法，病就可以获得痊愈。

【评析】
本条讲实症哕逆的施治原则。